Псориатический артрит: симптомы, диагностика и лечение

Псориатический артрит это хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, то есть мест прикрепления сухожилий и связок к костям, которое встречается у пациентов с псориазом. Второе его название, которое стоит в диагнозах, псориаз артропатический.

Воспаление при нем затрагивает не одну структуру. Это артрит периферических суставов, дактилит, то есть воспаление пальца целиком, энтезит, а также поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Коды по международной классификации болезней: L40.5, а также M07.0-M07.3, которые уточняют форму.

Действующие клинические рекомендации разработаны Российским обществом дерматовенерологов и косметологов совместно с Ассоциацией ревматологов России, одобрены Научно-практическим советом Минздрава 27 июня 2024 года и применяются с 1 января 2025 года.

Насколько это частая история

Псориатический артрит выявляют у 19,7% больных псориазом, а при умеренной и высокой тяжести кожного процесса у 24,6%. То есть примерно у каждого пятого пациента с псориазом.

Порядок появления бывает разным: у 70% пациентов псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% одновременно, а у 15-20% артрит возникает до первых кожных проявлений. Последняя цифра объясняет, почему диагноз иногда ставят не сразу.

Важный момент, который снимает частое заблуждение: прямой корреляции между тяжестью псориаза и тяжестью артрита нет. Несколько бляшек на локтях не гарантируют легкого течения по суставам.

Наследственность здесь тоже работает: более 40% пациентов с псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства, страдающих псориазом или артритом.

Пять клинических форм

Асимметричный моно-олигоартрит. Самая частая форма, встречается до 70% случаев. Вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые и межфаланговые суставы, при этом общее число воспаленных суставов не превышает четырех.
Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма. Примерно 15-20% пациентов. Поражаются парные суставные области, как при ревматоидном артрите.
Дистальная форма. Классическое изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, около 5% случаев.
Псориатический спондилит. Воспалительное поражение позвоночника, примерно у половины сочетается с периферическим артритом, изолированно встречается редко, в 2-4% случаев.
Мутилирующий артрит. Редкая форма, около 5%. Происходит рассасывание суставных поверхностей с укорочением пальцев, формируется так называемая телескопическая деформация и разнонаправленные подвывихи.

Почему развивается псориатический артрит

Отдельной причины именно для суставов нет. Псориатический артрит в классификации назван одной из клинических форм псориаза, и механизм развития у них общий: наследственная предрасположенность, нарушения работы иммунной, эндокринной и нервной систем, воздействие факторов внешней среды. Описан ряд генов, наличие которых предрасполагает к болезни.

Из провоцирующих факторов в клинических рекомендациях названы психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции, чаще стрептококковые, злоупотребление алкоголем, прием ряда лекарственных средств. Для суставов добавляется еще один: примерно у трети пациентов первые жалобы возникают после травмы либо после значительной физической или эмоциональной перегрузки.

Практический смысл этого раздела простой. Предрасположенность изменить нельзя, а вот нагрузку, инфекции и алкоголь можно. Это не гарантия, что артрит не разовьется, но это единственная часть уравнения, на которую пациент влияет сам.

Симптомы: на что жалуются пациенты

Жалобы обычно такие: боль и припухлость в суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных. Отдельно встречается равномерная припухлость всего пальца.

К этому добавляются боли в области пяток при ходьбе и в месте прикрепления ахиллова сухожилия, а также боль в любом отделе позвоночника, чаще в шейном или пояснично-крестцовом. Эта боль возникает ночью и уменьшается после физических упражнений или приема противовоспалительных препаратов. Бывает и боль в грудной клетке при дыхании.

Отдельно отмечено: боль в позвоночнике у большинства больных долго остается незамеченной. Человек списывает ее на осанку, на работу за столом, на возраст, и к врачу приходит уже с развернутой картиной.

Что видит врач на осмотре:

При периферическом артрите. Боль, припухлость, ограничение подвижности, поражение дистальных межфаланговых суставов с редискообразной деформацией, осевой артрит, когда одновременно поражены три сустава одного пальца.
При дактилите. Равномерная припухлость всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожи, плотным отеком и болевым ограничением сгибания. Форму пальца при этом называют сосискообразной.
При энтезите. Боль и иногда припухлость в точках прикрепления сухожилий: верхний край надколенника, крылья подвздошных костей, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, надмыщелки.
При спондилите. Воспалительная боль в спине и ограничение подвижности позвоночника, которое проверяют специальными измерениями.

Как ставят диагноз: критерии CASPAR

Диагноз устанавливают по международным критериям CASPAR. Пациент должен иметь признаки воспалительного заболевания суставов, позвоночника, сухожильных влагалищ или энтезисов и набрать 3 балла и более из пяти категорий.

Псориаз: в момент осмотра 2 балла, в анамнезе 1 балл, у родственников 1 балл.
Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, отслоение пластины, гиперкератоз, 1 балл.
Отрицательный ревматоидный фактор: 1 балл.
Дактилит: припухлость всего пальца в момент осмотра 1 балл, дактилит в анамнезе 1 балл.
Рентгенологические признаки: внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний на снимках кистей и стоп, 1 балл.

Отдельно оценивают характер боли в спине по критериям международного общества по изучению спондилоартритов: начало в возрасте до 40 лет, постепенное начало, улучшение после физических упражнений, отсутствие улучшения в покое, ночная боль с улучшением при пробуждении. Боль считают воспалительной при наличии как минимум четырех признаков из пяти.

Практический вывод для пациента: если у вас есть псориаз и болят суставы, скажите об этом врачу прямо. Наличие псориаза само по себе дает два балла из трех необходимых, и это сильно меняет направление поиска.

Какие анализы и обследования нужны

Специфического анализа, который подтверждал бы псориатический артрит, не существует. Лабораторные исследования нужны для другого: оценить активность воспаления, исключить похожие болезни и подобрать безопасную терапию.

Общий анализ крови с СОЭ и С-реактивный белок. Важная деталь: повышение этих показателей отмечают примерно у половины больных, несмотря на высокую активность заболевания. Нормальные анализы не снимают диагноз.
Ревматоидный фактор. Обычно отрицательный, это один из критериев CASPAR. При положительном результате дополнительно исследуют антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, чтобы отличить болезнь от ревматоидного артрита.
HLA-B27. Исследуют при подозрении на поражение позвоночника. У пациентов со спондилитом выявляется в 40-50% случаев.
Мочевая кислота. Нужна для разграничения с подагрой, особенно когда воспален первый плюснефаланговый сустав.
Биохимия, креатинин, печеночные показатели, маркеры гепатитов, реакция на туберкулез. Обязательная подготовка перед назначением системной терапии.

Из инструментальных методов основной это рентгенография. Снимки кистей и стоп делают не чаще одного раза в год, таза и позвоночника один раз в два года. Врач ищет сужение суставных щелей, кистовидные просветления, краевые эрозии, остеолиз, деформацию по типу карандаша в стакане, костные пролиферации, периостит, энтезофиты и анкилозы.

Магнитно-резонансную томографию назначают при боли в позвоночнике и суставах, когда рентген еще ничего не показывает. Она видит воспаление на более ранней стадии. Признаки спондилита при обследовании находят примерно у 60% пациентов, хотя жалобы на спину предъявляют далеко не все.

Чем лечат: группы препаратов

Цель лечения сформулирована в рекомендациях прямо: достичь ремиссии или минимальной активности болезни, а результат оценивать каждые 3-6 месяцев. Если цель не достигнута, терапию меняют.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Первый шаг при периферическом артрите, энтезите, дактилите и спондилите. Их назначают в максимальной дозе на срок до четырех недель. Если за это время эффекта нет, переходят к следующей ступени.
Внутрисуставное введение кортикостероидов. Локально, в воспаленный сустав или в область энтезиса. Здесь важный момент: системные глюкокортикоиды внутрь при псориатическом артрите обычно не применяют, потому что их отмена может спровоцировать тяжелое обострение кожного псориаза.
Базисные противовоспалительные препараты, антиметаболиты и иммунодепрессанты. Назначают при активном периферическом артрите. Требуют регулярного контроля анализов крови и печеночных показателей.
Селективные иммунодепрессанты и генно-инженерная биологическая терапия. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, ингибиторы интерлейкинов. Это уровень для пациентов с неэффективностью предыдущих ступеней, а также для тех, у кого сразу выявлены неблагоприятные признаки.
Хирургическое лечение. Эндопротезирование рассматривают при необратимом повреждении сустава, когда консервативные методы уже не помогают.

Конкретные препараты, дозы и схемы подбирает ревматолог. Здесь мы сознательно не приводим названий: рецептурная терапия этой группы требует контроля анализов, учета сопутствующих болезней и очной оценки активности.

Отдельно в рекомендациях названы факторы, которые ухудшают ответ на лечение: ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия и атеросклероз. Это те вещи, на которые пациент может повлиять сам, и влияние это не символическое.

Что еще проверить при таком диагнозе

Псориатический артрит редко приходит один. У пациентов чаще, чем в среднем в популяции, встречаются увеит, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, сахарный диабет второго типа, метаболический синдром, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, сердечно-сосудистые заболевания и фибромиалгия.

Практический смысл простой: при постановке диагноза имеет смысл проверить давление, липидный профиль, глюкозу и при жалобах на глаза сходить к офтальмологу. Это не перестраховка, а часть ведения болезни.

С чем путают псориатический артрит

Ошибки в диагнозе здесь стоят дорого, потому что лечение у похожих болезней разное. Вот основные состояния, от которых приходится отличать псориатический артрит.

Ревматоидный артрит. Тоже дает боль и припухлость суставов, но поражает суставы симметрично, почти не затрагивает дистальные межфаланговые суставы и обычно сопровождается положительным ревматоидным фактором. При псориатическом артрите ревматоидный фактор отрицательный, а поражение дистальных суставов пальцев наоборот характерно.
Подагра. Начинается остро, чаще с первого плюснефалангового сустава, сопровождается повышением мочевой кислоты. Именно поэтому этот показатель входит в базовый набор анализов.
Остеоартроз. Боль механическая, усиливается к вечеру и после нагрузки, утренняя скованность короткая. При воспалительном артрите наоборот: хуже утром и после покоя, легче после движения.
Анкилозирующий спондилит. Поражение позвоночника при нем и при псориатическом артрите внешне похоже, различие ищут по наличию псориаза, характеру поражения периферических суставов и рентгенологической картине.
Грибковое поражение ногтей. Изменения ногтевых пластин при псориазе часто принимают за онихомикоз и годами лечат противогрибковыми средствами без результата.

Ногти как ранний сигнал

Псориатическая дистрофия ногтей входит в критерии CASPAR отдельным пунктом, и это не случайно. Ногтевая пластина анатомически связана с энтезисом дистального межфалангового сустава, поэтому воспаление в этой зоне часто проявляется одновременно и на ногте, и в суставе.

На что смотреть: точечные вдавления на поверхности пластины, отслоение ногтя от ложа, утолщение и подногтевой гиперкератоз, желтоватые пятна. Если такие изменения есть у человека с псориазом, стоит внимательнее отнестись к любым жалобам на суставы, даже мимолетным.

Отдельно отметим: изменения ногтей сами по себе не означают, что артрит уже начался. Они означают, что этому пациенту нужно наблюдение, а не выжидание.

Прогноз и что на него влияет

Течение болезни очень разное. Часть пациентов годами живет с легким олигоартритом, который контролируется противовоспалительными препаратами. У части поражение прогрессирует и приводит к разрушению суставов. Мутилирующая форма с остеолизом и укорочением пальцев встречается примерно у 5% и относится к самым тяжелым вариантам.

Признаки, которые заставляют врача действовать активнее с самого начала: полиартрит с большим числом воспаленных суставов, эрозии на ранних снимках, стойко высокий С-реактивный белок, выраженный дактилит, поражение позвоночника, потребность в постоянном приеме противовоспалительных препаратов.

Что зависит от пациента: масса тела, курение, состояние печени, регулярность контрольных визитов. Оценку активности проводят каждые 3-6 месяцев не для отчетности, а чтобы вовремя увидеть, что выбранная схема не работает, и сменить ее до того, как в суставе появятся необратимые изменения.

Обострения и как снизить риск прогрессирования

Болезнь течет волнами. Периоды затишья сменяются обострением, когда сустав снова опухает, возвращается утренняя скованность и ограничивается объем движений. При этом обострение кожи и обострение суставов нередко идут синхронно, а нередко живут каждое своей жизнью.

Профилактики в смысле предотвращения самой болезни не существует. А вот профилактика прогрессирования это вполне рабочая задача, и она складывается из конкретных пунктов.

Не пропускать контрольные визиты. Активность оценивают каждые 3-6 месяцев. Схему меняют тогда, когда цель не достигнута, а не тогда, когда сустав уже разрушен.
Не отменять системную терапию самостоятельно. Ощущение, что стало лучше, не равно ремиссии по критериям.
Держать вес. Ожирение прямо названо среди факторов, ухудшающих ответ на лечение.
Бросить курить. Тот же список.
Двигаться. При воспалительной боли в спине движение приносит облегчение, а неподвижность наоборот усиливает скованность. Режим нагрузок на воспаленный периферический сустав обсуждается с врачом отдельно.
Сообщать врачу о новых симптомах. Боль в глазу, изменения стула, впервые появившаяся боль в пятке это не мелочи, а повод для пересмотра плана.

Отдельно про выявление на раннем этапе. Всем пациентам с псориазом рекомендован ежегодный скрининг на псориатический артрит, при необходимости с инструментальными методами. Это дешевле и проще, чем разбираться с последствиями пропущенных лет.

Подход доктора Огневой

Базисную терапию, назначенную ревматологом, отменять нельзя. Фитотерапия и коррекция питания работают рядом с ней, а не вместо нее.

В работе с пациентами, у которых псориаз сочетается с поражением суставов, Светлана Михайловна Огнева уделяет внимание тем факторам, которые в клинических рекомендациях названы как ухудшающие прогноз: избыточный вес, состояние печени, обменные нарушения. Снижение массы тела, работа с жировым гепатозом, отказ от курения входят в план не как общие пожелания, а как конкретные задачи с контрольными точками.

Растительные сборы подбирают индивидуально, с учетом препаратов, которые пациент уже получает, потому что часть трав влияет на работу печени и может изменить действие базисной терапии. Именно поэтому самостоятельный подбор сборов при псориатическом артрите опасен: здесь важна не сама трава, а ее сочетание с тем, что уже принимается.

Когда идти к врачу срочно

Не ждите планового приема, если:

палец на руке или ноге опух целиком и стал багровым;
боль в спине будит вас ночью и проходит только после того, как вы встали и походили;
сустав опух, стал горячим, а кожа над ним покраснела;
утренняя скованность держится дольше получаса;
появилась боль в пятке при первых шагах после сна.

Раннее начало лечения меняет исход. Чем дольше сустав живет в состоянии воспаления, тем больше необратимых изменений накапливается в хряще и кости.

Частые вопросы

Если у меня псориаз, артрит обязательно будет? Нет. По данным российских исследований поражение суставов выявляют у 19,7-24,6% пациентов с псориазом. У большинства его не будет.

Тяжелый псориаз означает тяжелый артрит? Нет. Корреляции между площадью поражения кожи и тяжестью суставного синдрома не установлено. Обширный псориаз может протекать без артрита, а скромные бляшки на локтях сочетаться с активным поражением суставов.

Может ли артрит появиться раньше кожных высыпаний? Да, примерно у 15-20% пациентов суставы начинают болеть до появления псориаза. В этом случае диагноз ставят труднее, и помогает информация о псориазе у ближайших родственников.

Псориатический артрит передается по наследству? Передается не болезнь, а предрасположенность. Более 40% пациентов имеют родственников первой степени родства с псориазом или псориатическим артритом.

Можно ли заниматься спортом? Физическая активность при воспалительной боли в спине приносит облегчение, это один из диагностических признаков. Конкретный режим нагрузок обсуждают с врачом, потому что при активном воспалении сустава нагрузку на него ограничивают.

Это навсегда? Болезнь хроническая, но цель современного лечения это ремиссия или минимальная активность. Многие пациенты достигают состояния, при котором болезнь не мешает работать и жить обычной жизнью.

Запись на консультацию

Если у вас псориаз и появились боли в суставах, позвоночнике или пятках, запишитесь на консультацию. На приеме разберем вашу ситуацию, посмотрим имеющиеся обследования и составим план, который будет согласован с назначениями ревматолога.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз псориатического артрита устанавливает ревматолог на очном приеме, лечение назначают индивидуально.

Вернуться назад