Атопический дерматит: как проявляется и чем его лечат

Атопический дерматит это многофакторное генетически обусловленное воспалительное заболевание кожи. В определении из клинических рекомендаций Минздрава названы четыре его признака: зуд, хроническое рецидивирующее течение и то, что расположение и вид высыпаний меняются с возрастом. Код по международной классификации болезней L20.

Болезнь очень распространена: на нее приходится от 20% до 40% всех кожных заболеваний. Среди детей распространенность доходит до 20%, среди взрослых она в разы ниже, 2-8%. По данным федерального статистического наблюдения, в 2022 году распространенность атопического дерматита в России составила 384,7 случая на 100 тысяч населения, а среди детей от 0 до 14 лет 1436,3 случая на 100 тысяч.

Доктор Огнева атопический дерматит не лечит, и эта страница написана как справка, а не как приглашение на прием. Здесь разобрано, что это за болезнь, как ее отличают от похожих, что делает по этому поводу официальная медицина и к какому врачу идти.

Что такое атопичная кожа

Атопичная кожа это не диагноз, а описание особенности: кожный барьер работает хуже нормы, кожа теряет воду, легко сохнет и легче пропускает внутрь раздражители и аллергены. За этим стоят конкретные вещи, а не общие слова. При атопическом дерматите описана мутация гена филаггрина, белка, который удерживает влагу в роговом слое. Его нехватка и дает ту самую сухость.

Отсюда практический вывод, который повторяют во всех руководствах: увлажнение при атопичной коже это не уход для красоты, а лечение. Смягчающие средства восстанавливают барьер и удлиняют периоды без обострений.

Как выглядит атопический дерматит

Картина заметно меняется с возрастом, и по ней врач ориентируется не хуже, чем по анализам.

Младенческий период. Начинается обычно с 2-3 месяцев жизни. Преобладает мокнутие: симметричные красные пятна, узелки и пузырьки на лице и волосистой части головы, подсыхающие в чешуйки и корки. Дальше высыпания идут на наружную поверхность голеней и предплечий, на туловище, ягодицы и в естественные складки. К концу периода очаги остаются в локтевых и подколенных сгибах, на запястьях и шее. Примерно у 60% детей к двум годам наступает выздоровление, у остальных болезнь переходит в следующий период.

Детский период. Мокнутия меньше, высыпания представлены узелками и красными шелушащимися пятнами на руках и ногах, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Появляются зудящие узелки, эрозии и расчесы, темнеют веки, в углах рта возникают заеды.

Подростковый и взрослый период. Высыпания сидят преимущественно на сгибательных поверхностях: локтевые и коленные сгибы, сгибы голеностопных и лучезапястных суставов, задняя поверхность шеи, заушные области. Это покраснение, узелки, шелушение, уплотнение, грубый кожный рисунок, множественные расчесы и трещины. На месте зажившего остаются светлые или темные пятна. Со временем у большинства кожа очищается, а высыпания остаются только в подколенных и локтевых сгибах.

Есть несколько примет, по которым атопию узнают на взгляд: выраженная сухость кожи, складчатые ладони, роговые узелки на плечах и предплечьях, хейлит, потемнение кожи вокруг глаз, дополнительная складка под нижним веком, которую называют линией Денни-Моргана, складки на передней поверхности шеи, белый стойкий дермографизм.

Формы, стадии и тяжесть

Общепринятой клинической классификации у болезни нет, но клинические рекомендации выделяют пять клинико-морфологических форм: экссудативную, эритематозно-сквамозную, эритематозно-сквамозную с уплотнением кожи, лихеноидную и пруригинозную. У подростков и взрослых чаще встречается лихеноидная: сухость, грубый кожный рисунок, отечность, крупные сливающиеся очаги и упорный зуд. Самое тяжелое проявление это эритродермия, когда поражена практически вся кожа, добавляются озноб, повышение температуры и увеличение лимфоузлов.

Стадий две: обострение и ремиссия. При неполной ремиссии симптомы уменьшаются, но остаются уплотнение, сухость, шелушение и пятна на месте очагов. Полная ремиссия это отсутствие всех признаков.

Распространенность процесса считают по площади: ограниченный до 10% кожного покрова, распространенный от 10% до 50%, диффузный больше 50%.

Тяжесть определяют по тому, как часто и как долго идут обострения:

легкое течение: ограниченные высыпания, слабый зуд, обострения реже 1-2 раз в год, рецидив длится до месяца, ремиссия 8-10 месяцев и дольше, лечение хорошо помогает;
среднетяжелое: распространенные высыпания, обострения 3-4 раза в год, ремиссия 2-3 месяца, эффект от лечения небольшой;
тяжелое: распространенный или диффузный процесс, обострения 5 раз в год и чаще, ремиссия 1-1,5 месяца, выраженный зуд с нарушением сна.

Для количественной оценки применяют индекс SCORAD. Он складывается из шести объективных признаков и двух субъективных, интенсивности зуда и нарушения сна. Меньше 25 баллов легкая степень, от 25 до 50 средняя, больше 50 тяжелая.

Отчего возникает атопический дерматит

Причина не одна. Совпадают три группы факторов.

Генетическая предрасположенность. Мутация гена филаггрина дает дефект кожного барьера, и этот генетический дефект человек получает по наследству. Второй наследственный признак это аллергические заболевания в семье: астма, поллиноз, тот же атопический дерматит у родителей.
Иммунитет. В остром периоде преобладает так называемый Th2-ответ с избыточной выработкой иммуноглобулина E, при хроническом течении происходит переключение на Th1. Ключевые участники воспаления это интерлейкины 4, 5, 13 и 31 и интерферон гамма. Именно на них нацелены современные системные препараты.
Аллергены и триггеры. Доказана роль пищевых аллергенов, клещей домашней пыли, пыльцы растений, энтеротоксинов золотистого стафилококка и плесневых грибов. Обострение может дать эмоциональный стресс, шерстяная одежда, мыло, раздражающие вещества. При повышенном потоотделении зуд усиливается.

Есть и сезонность: зимой обычно хуже, летом лучше.

Атопический марш: при чем тут астма

Атопический дерматит редко ходит один. Риск развития респираторной аллергии у таких пациентов по разным данным составляет от 30% до 80%. Поллиноз находят у 48,4% пациентов с атопическим дерматитом против 24,4% у людей без него, бронхиальную астму у 24,1% против 8,9%.

Последовательное присоединение аллергического ринита и бронхиальной астмы называют атопическим маршем, и его вероятность зависит от тяжести кожного процесса: при среднетяжелом течении симптомы дыхательной аллергии присоединяются примерно у 20% детей, при тяжелом у 60%. Поэтому ребенка с атопическим дерматитом ведут вдвоем: дерматолог и аллерголог-иммунолог.

Диагностика: как ставят диагноз

Диагностика атопического дерматита строится на осмотре и на истории болезни. Диагноз клинический, его ставят по критериям Ханифина и Райки. Нужно сочетание трех основных признаков и не менее трех дополнительных.

Основные: кожный зуд; типичные для возраста расположение и вид высыпаний, то есть покраснение и сыпь на лице и разгибательных поверхностях у малышей и уплотнение с расчесами в сгибах у детей постарше и взрослых; хроническое рецидивирующее течение; аллергические заболевания у самого пациента или у родственников.

Дополнительных много, вот часть из них: сухость кожи, складчатые ладони или роговые узелки, повышение общего и специфических иммуноглобулинов E в крови, начало болезни до двух лет, склонность к кожным инфекциям, поражение кистей и стоп, хейлит, рецидивирующие конъюнктивиты, симптом Денни-Моргана, потемнение кожи вокруг глаз, складки на шее, зуд при потливости, сезонность обострений, белый дермографизм.

Анализы нужны не для постановки диагноза, а для двух других задач. Первая: проверить, можно ли назначать системную терапию и безопасно ли она идет, для этого берут развернутый общий анализ крови, биохимический анализ и общий анализ мочи. Вторая: найти аллергены. Для этого делают кожные пробы с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, грибковыми и пищевыми аллергенами или определяют специфические иммуноглобулины E в крови, если пробы поставить нельзя.

Биопсию кожи берут редко, когда картина похожа на другие болезни, в том числе на Т-клеточную лимфому кожи.

Чем отличается от экземы, псориаза и себорейного дерматита

Дифференциальный список в клинических рекомендациях длинный, но на практике чаще всего нужно развести четыре болезни.

Экзема. Истинная экзема чаще начинается у взрослых, стартует с кистей и стоп и дает выраженное мокнутие с точечными эрозиями. Атопический дерматит начинается в раннем детстве и идет с семейной атопией. Подробный разбор на странице экзема.
Псориаз. Сухие бляшки с четкими приподнятыми краями и серебристо-белыми чешуйками, чаще на разгибательных поверхностях: локти, колени, поясница. Атопический дерматит наоборот любит сгибы. Разбор на странице что такое псориаз.
Себорейный дерматит. Сидит там, где много сальных желез, чешуйки желтоватые и жирные, зуда меньше. Разбор на странице себорейный дерматит.
Контактный дерматит. Привязан к конкретному веществу и к месту контакта с ним, при устранении вещества уходит.

У детей в этот список добавляется еще и пеленочный дерматит. Общий обзор всех форм собран на странице что такое дерматит.

Осложнения

Осложнения при атопическом дерматите связаны с тем, что нарушена противоинфекционная защита кожи.

Бактериальные. Самое частое осложнение. Присоединяется стрепто- или стафилококковая инфекция, появляются гнойнички, импетиго, реже фурункулы.
Грибковые. Меняют картину болезни: очаги приобретают четкие фестончатые приподнятые края, возвращаются заеды, страдают заушные и паховые складки, ногтевое ложе.
Вирусные. Пациенты склонны к поражению вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, контагиозным моллюском. Самое опасное это герпетическая экзема Капоши: распространенные пузырьковые высыпания, сильный зуд, повышение температуры, быстрое присоединение гнойной инфекции. Состояние тяжелое и требует срочной помощи.
Глаза. Рецидивирующие кератоконъюнктивиты с зудом, в тяжелых случаях изменение формы роговицы и ранняя катаракта, которая часто связана с частым нанесением гормональных средств вокруг глаз.
Сон и психика. Постоянный зуд ломает сон, видимые высыпания бьют по общению. В клинических рекомендациях прямо сказано, что это повышает тревожность и способствует развитию депрессии.

Увеличение лимфоузлов на фоне обострения обычно доброкачественное и проходит само. Но если узлы остаются большими, когда кожа уже успокоилась, назначают биопсию, чтобы исключить лимфопролиферативное заболевание.

Чем лечат атопический дерматит

Лечение складывается из четырех частей: увлажнение, наружные препараты, системная терапия и ультрафиолетовое облучение кожи. Первые две нужны при любой степени тяжести, вторые две подключают при среднетяжелом и тяжелом течении.

Эмоленты. Увлажняющие и смягчающие средства показаны всем без исключения и независимо от тяжести. Пользоваться ими нужно постоянно, часто и в большом количестве: не реже 3-4 раз в сутки и обязательно сразу после купания. Цифры расхода в клинических рекомендациях приводятся прямо: до 600 граммов в неделю у взрослого с распространенным поражением и до 250 граммов у ребенка. Форму подбирают по сезону: зимой более жирные мази, летом кремы и гели с высоким содержанием воды. При выраженной сухости лосьоны не подходят.

Наружные гормональные средства. При легком течении берут кортикостероиды низкой и умеренной активности, при среднетяжелом и тяжелом более сильные, в минимальных работающих дозах. У детей средства самой высокой активности не применяют. Эффект наружной терапии оценивают через две недели. Для быстрого снятия обострения используют влажные повязки: сначала наносят средство, потом накладывают влажную салфетку, а поверх сухую повязку.

Негормональные наружные препараты. Ингибиторы кальциневрина. Один из них применяется при легком и среднетяжелом течении, второй при среднетяжелом и тяжелом, оба можно наносить на чувствительные участки, включая лицо и шею, и использовать длительно, в поддерживающем режиме. Во время лечения ими нельзя загорать и ходить на ультрафиолетовые процедуры. Отдельно у детей применяют пиритион цинка, а при выраженном уплотнении очагов нафталанскую нефть.

Зуд. Назначают антигистаминные средства системного действия. Рутинно детям их не дают: доказательств эффективности именно для снятия зуда при атопическом дерматите недостаточно. Их добавляют, когда наружной терапии для контроля зуда не хватило, и у детей предпочитают препараты второго поколения как более безопасные.

Системная терапия. При среднетяжелом и тяжелом течении применяют препараты, которые прицельно блокируют участников иммунного воспаления, и селективные иммунодепрессанты. Все они рецептурные, требуют обследования до начала и контроля анализов в процессе. Комбинированные наружные средства с антибиотиком или противогрибковым компонентом назначают только тогда, когда инфекция подтверждена клинически или лабораторно: без повода они повышают риск дополнительной аллергии на компоненты.

Фототерапия. Ультрафиолетовое облучение кожи разными методами, при среднетяжелом и тяжелом течении.

Атопический дерматит у взрослых

У взрослых болезнь обычно тянется с детства, хотя и не всегда. Высыпания сидят в сгибах, на шее и в заушных областях, кожа сухая, уплотненная, с грубым рисунком и трещинами, зуд постоянный, реже приступообразный.

Отличие от детского варианта в том, что мокнутия меньше, а уплотнения и расчесов больше. Лечение строится на тех же принципах, но с поправкой на площадь поражения и на то, что взрослые чаще успевают перепробовать все подряд самостоятельно. Замена курса гормональной мази на постоянное самолечение это типичный путь к истончению кожи и к откату после отмены.

Атопический дерматит на лице

У младенцев лицо одна из первых зон: покраснение и мокнущие высыпания на щеках и лбу. У взрослых лицо страдает реже, чем сгибы, но возможны хейлит, потемнение кожи вокруг глаз и воспаление век.

Правило для лица одно: сильные гормональные средства здесь применяют коротко и только по назначению врача, потому что кожа тонкая и атрофические изменения появляются на лице раньше, чем где-либо. Для чувствительных зон в рекомендациях предусмотрены негормональные препараты.

Уход за кожей: что делать каждый день

наносить смягчающее средство не реже 3-4 раз в день и обязательно сразу после душа или ванны;
мыться теплой водой, использовать мягкие заменители мыла и средства для ванн;
подбирать форму средства по сезону: зимой жирнее, летом легче;
коротко стричь ногти ребенку: расчесы это ворота для инфекции;
убрать из обихода шерсть на голое тело и агрессивные моющие средства;
не перегреваться: потливость усиливает зуд;
дома работать с пылью и клещами домашней пыли, если сенсибилизация к ним подтверждена;
не начинать и не бросать резко гормональные средства самостоятельно.

Профилактика обострений и гипоаллергенный быт

Специфической профилактики, которая не дала бы болезни развиться, не существует: генетику не переписать. Зато на течение болезни влияет окружающая среда, и здесь есть что сделать руками.

Гипоаллергенный быт имеет смысл строить не вообще, а под конкретную подтвержденную чувствительность. Если кожные пробы или анализ на специфические иммуноглобулины E показали реакцию на клещей домашней пыли, работают с пылью: убирают ковры и тяжелые шторы из спальни, используют защитные чехлы на матрас и подушки, стирают постельное белье горячей водой, чаще проводят влажную уборку. Если подтверждена пыльцевая аллергия, в сезон закрывают окна и моют голову после улицы. Если пищевая, продукт убирают из рациона по назначению аллерголога, а не наугад.

Общие вещи работают у всех: не пересушивать кожу, не перегреваться, не носить шерсть на голое тело, выбирать средства без агрессивных поверхностно-активных веществ, беречь сон и следить за нагрузкой. Стресс в клинических рекомендациях назван среди факторов, которые провоцируют обострение, и он же ухудшает качество жизни сильнее, чем кажется со стороны.

Лучевой дерматит это другое

Запрос про лучевой дерматит часто попадает в ту же выдачу, но болезнь это совершенно другая. Лучевой дерматит возникает от воздействия ионизирующего излучения, чаще всего у пациентов во время лучевой терапии, и к атопии отношения не имеет. Ведут его онколог и радиотерапевт вместе с дерматологом, и схемы там свои.

К какому врачу идти

Первичный прием ведет дерматовенеролог или аллерголог-иммунолог, у детей часто педиатр. Если в семье или у самого пациента есть пищевая аллергия, аллергический ринит или астма, а также если обострения явно связаны с контактом с аллергенами, нужно аллергологическое обследование: кожные пробы или определение специфических иммуноглобулинов E.

Обратиться к врачу нужно быстро, если:

появились распространенные пузырьковые высыпания с температурой, это может быть герпетическая экзема Капоши;
в очагах пошли гнойнички и гнойные корки;
покраснела и отекла почти вся кожа, добавился озноб;
покраснел и заболел глаз;
зуд не дает спать несколько ночей подряд;
лимфоузлы остаются увеличенными после того, как кожа успокоилась.

Частые вопросы

Что такое атопический дерматит? Хроническое воспалительное заболевание кожи с наследственной основой, зудом и высыпаниями, расположение которых меняется с возрастом.

Как выглядит атопический дерматит у детей? У малышей это покраснение, мокнутие и корки на лице и голове, у детей постарше узелки, шелушение и расчесы в локтевых и подколенных сгибах, на запястьях и стопах.

Как выглядит атопический дерматит у взрослых? Сухая уплотненная кожа с грубым рисунком, расчесами и трещинами в сгибах локтей и колен, на шее и за ушами, часто с потемнением кожи вокруг глаз.

Атопический дерматит чем лечить? Обязательное увлажнение эмолентами, наружные противовоспалительные средства по тяжести, при зуде антигистаминные препараты, при среднетяжелом и тяжелом течении системная терапия и фототерапия. Назначает врач.

Атопический дерматит: что это и схема лечения? Схема выстраивается по ступеням: эмоленты всем и всегда, наружные препараты при обострении, системные средства и ультрафиолет при среднетяжелом и тяжелом течении, лечение осложнений отдельно.

Что такое атопичная кожа? Кожа с нарушенным барьером: сухая, склонная к раздражению и к потере влаги. Это особенность, а не диагноз, но именно на ее фоне развивается атопический дерматит.

Что значит атопичная кожа у ребенка? Что кожа требует постоянного увлажнения и бережного мытья, иначе она трескается и пропускает аллергены.

Что такое атопический дерматит у взрослых? Та же болезнь, чаще всего продолжающаяся с детства, с преобладанием сухости и уплотнения кожи над мокнутием.

Атопический дерматит чем мазать? Эмолентами постоянно, при обострении наружными противовоспалительными средствами по назначению врача, на лице и в складках предпочтительны негормональные препараты.

Атопический дерматит проходит с возрастом? У части детей да: примерно у 60% болезнь заканчивается к двум годам. У остальных она продолжается, но со временем у большинства кожа очищается, а очаги остаются только в сгибах.

Куда дальше

Эта страница обзорная и лечения по методике не предлагает: атопическим дерматитом доктор Огнева не занимается. Если вы сравниваете свои высыпания с другими болезнями, посмотрите разборы: что такое дерматит, экзема, себорейный дерматит и что такое псориаз.

Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации специалиста. Диагноз ставит врач на осмотре.