Диагностика псориаза: триада, анализы, код по МКБ-10

Диагноз псориаза ставят на основании клинических проявлений, то есть на осмотре. Это прямая формулировка из клинических рекомендаций Минздрава: специального анализа, который подтверждал бы псориаз, не существует.

Анализы при этой болезни нужны, но для другой задачи: проверить, можно ли назначать системное лечение, и контролировать его безопасность. Ниже разобрано, что именно смотрит врач, какие коды стоят в выписке, какие исследования назначают и зачем.

Что говорят клинические рекомендации

Действующий документ разработан Российским обществом дерматовенерологов и косметологов и одобрен Научно-практическим Советом Минздрава. Год утверждения 2023, дата размещения 10 февраля 2023 года, идентификатор в рубрикаторе 234. По правилам поэтапного перехода документы, размещенные в рубрикаторе после 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2024 года.

По псориатическому артриту действует отдельный документ.

Клинические рекомендации это не формальность: именно по ним выстраивается лечение в государственной медицине, и именно на них имеет смысл опираться, когда вы сверяете назначения.

Код по МКБ-10

Псориаз идет в рубрике L40, и внутри нее уточняют форму:

L40.0 псориаз обыкновенный;
L40.1 генерализованный пустулезный псориаз;
L40.2 акродерматит стойкий Аллопо;
L40.3 пустулез ладонный и подошвенный;
L40.4 псориаз каплевидный;
L40.8 другой псориаз;
L40.9 псориаз неуточненный.

Псориатический артрит кодируется отдельно. Разбор форм собран на странице виды и формы псориаза.

Псориатическая триада

Это главный диагностический прием на осмотре. Триада представляет собой три феномена, которые последовательно появляются при поскабливании папулезных высыпаний.

Феномен стеаринового пятна. При легком поскабливании папулы шелушение усиливается, и поверхность становится похожа на растертую каплю стеарина.
Феномен терминальной пленки. После полного удаления чешуек открывается влажная, тонкая, блестящая просвечивающая поверхность.
Феномен точечного кровотечения. После осторожного соскабливания терминальной пленки выступают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови.

У триады есть ограничения. В стационарной стадии она становится сомнительной, а при экссудативной форме, когда чешуйки пропитаны отделяемым и превращаются в плотные корки, выявляется с трудом. Поэтому врач оценивает ее вместе со всей картиной, а не как единственный критерий.

Второй феномен, который смотрят в прогрессирующей стадии, это феномен Кебнера, он же изоморфная реакция: новые высыпания появляются в местах травмирования кожи, например трения или давления.

Что спрашивает и смотрит врач

Жалобы при псориазе типичные: высыпания, чувство стягивания кожи, зуд разной интенсивности. При сборе анамнеза врач обязательно уточняет, был ли псориаз у родственников: наследственный фактор при этой болезни ведущий.

На осмотре оценивают вид и расположение высыпаний, проверяют псориатическую триаду, смотрят ногти и суставы. Ногти важны отдельно: их изменения могут предшествовать дебюту псориатического артрита.

Какие анализы сдают при псориазе

Сразу про главное: анализа, который называется "анализ на псориаз", не существует. Диагноз ставится клинически. Исследования назначают по двум поводам.

Повод первый: подготовка к системной терапии и контроль ее безопасности. Системные препараты имеют противопоказания и могут давать нежелательные явления, поэтому перед их назначением и во время лечения берут:

общий клинический анализ крови развернутый, с лейкоцитами, эритроцитами, гемоглобином, гематокритом, тромбоцитами, лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов. На фоне системного лечения возможны анемия, снижение числа нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;
биохимический анализ крови общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, общий билирубин, холестерин, триглицериды, натрий, калий, магний, печеночные ферменты. Здесь контролируют работу печени и почек и обмен веществ;
общий клинический анализ мочи;
обследование на гепатит B и гепатит C, на ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Причина конкретная: на фоне ряда системных препаратов возможна активация хронических инфекций;
женщинам детородного возраста исследование мочи на хорионический гонадотропин, то есть тест на беременность. Часть препаратов противопоказана при беременности, и контрацепция требуется в течение всего лечения и еще как минимум шести месяцев после.

Повод второй: разобраться с суставами. Пациентам с псориазом рекомендуют ежегодно проходить скрининг псориатического артрита. При жалобах на боли назначают рентгенографию кистей, стоп, таза, локтевых и коленных суставов, соответствующих отделов позвоночника, а при боли в спине магнитно-резонансную томографию позвоночника в определенных режимах. Такие исследования проводят не чаще одного раза в год.

Отдельно назначают патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи, когда нужно отличить псориаз от других болезней кожи. При псориазе находят характерные изменения: выраженное утолщение эпидермиса с колбообразным расширением выростов книзу, истончение эпидермиса над вытянутыми сосочками дермы, нарушение созревания клеток, скопления нейтрофильных лейкоцитов в роговом слое, которые называют микроабсцессами Мунро, и воспалительные скопления клеток вокруг расширенных извитых капилляров.

Какой врач лечит псориаз

Основной специалист это врач-дерматовенеролог. К нему идут с высыпаниями, он ставит диагноз, определяет стадию и площадь поражения и назначает лечение.

Дополнительно подключаются другие врачи:

Ревматолог. При признаках поражения суставов, непрерывно рецидивирующем и прогрессирующем артрите, который не поддается лечению.
Фтизиатр. При назначении генно-инженерных биологических препаратов и в процессе такой терапии, чтобы исключить противопоказания: на фоне этих препаратов возможна реактивация микобактериальной инфекции с развитием туберкулеза.

То есть отвечает за лечение дерматолог, а смежные специалисты подключаются по показаниям.

Стадию определяют до того, как назначают лечение

Диагноз это только половина работы. Вторая половина это определить стадию, потому что от нее зависит, какие средства можно применять прямо сейчас, а какие нельзя.

Прогрессирующая. Элементы растут по периферии, папулы сливаются в бляшки, свежие высыпания появляются на местах травм кожи. Цвет ярко-розовый, по краю виден венчик эритемы, свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.

Стационарная. Свежих элементов нет, бляшки застойно-красные, умеренно уплотнены и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Триада сомнительная, зуд почти не беспокоит.

Регрессирующая. Шелушение уходит, уплотнение значительно уменьшается, бляшки разрешаются от центра, по краю формируется псевдоатрофический ободок Воронова.

Практическое следствие: в прогрессирующую стадию салициловую кислоту берут в концентрации 2%, а в стационарную и регрессирующую можно 3% и 5%. Прием ванн в прогрессирующую стадию и передозировка ультрафиолета названы среди факторов, из-за которых обычный псориаз переходит в эритродермию.

Зачем оценивают площадь поражения

От площади зависит, хватит ли наружных средств. При ограниченных высыпаниях лечение наружное, при распространенных подключают ультрафиолетовое облучение кожи и системную терапию.

Для кальципотриола, например, ограничение прописано прямо: не наносить на участки, площадь которых превышает 30% поверхности тела, не более 15 граммов в сутки и 100 граммов в неделю. То есть площадь это не абстрактная цифра для отчета, а вполне рабочий параметр.

Отдельно смотрят, не перешел ли процесс в эритродермию: при ней поражено более 90% кожного покрова, и это уже неотложное состояние.

Как подготовиться к приему

Чтобы не ходить дважды, на прием стоит принести конкретные вещи.

Выписки и заключения, если диагноз уже ставили раньше.
Результаты анализов за последние месяцы, особенно общий и биохимический анализы крови.
Список всех препаратов, которые вы принимаете постоянно, включая контрацептивы: часть лекарств входит в перечень провоцирующих факторов.
Названия наружных средств, которыми вы уже пользовались, и сколько времени.
Информацию о том, были ли высыпания у родственников.
Сведения о перенесенных инфекциях перед появлением сыпи, в первую очередь об ангине.
Фотографии высыпаний в динамике, если сейчас период улучшения.

Что подготовить к приему у Светланы Михайловны Огневой, подробно расписано на странице консультация дерматолога.

Если диагноз под вопросом

Бывает, что картина нетипичная: высыпания не на привычных местах, триада сомнительная, лечение не дает эффекта. В этой ситуации есть понятный порядок действий.

Сначала повторный осмотр с оценкой всей кожи, ногтей и суставов, а не только беспокоящего участка. Затем дерматоскопия, если речь про волосистую часть головы и нужно развести псориаз и себорейный дерматит. Дальше соскоб на грибы, если очаг расположен с одной стороны или есть подозрение на грибковое поражение. И наконец биопсия кожи, если после этого вопрос остается открытым.

Биопсия при псориазе не рутинная процедура: ее делают именно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи, а не для подтверждения очевидного диагноза.

С чем разводят диагноз

Похожие высыпания дают себорейный дерматит, экзема, красный плоский лишай, розовый лишай, грибковые поражения кожи. Труднее всего с себорейной формой псориаза: она сидит на тех же местах, что и себорейный дерматит, и чешуйки при ней тоже желтоватые.

Для различения на голове помогает дерматоскопия, то есть осмотр кожи под увеличением. В спорных случаях берут биопсию. Сравнение собрано на страницах себорейный дерматит и экзема.

Что в рекомендациях написано про лечение

Схема ступенчатая. При ограниченных высыпаниях назначают наружную терапию: кортикостероиды для дерматологического применения, средства с салициловой кислотой, препараты для местного лечения псориаза, в частности кальципотриол, а также пиритион цинка и в стационарную стадию ихтаммол, нафталанскую нефть и березовый деготь.

При средней и тяжелой степени тяжести назначают системную терапию метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза или циклоспорином либо проводят ультрафиолетовое облучение кожи.

При недостаточной эффективности системного лечения переходят на селективные иммунодепрессанты, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и ингибиторы интерлейкина. При хорошем эффекте и переносимости такую терапию не прерывают: у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом высок риск рецидива после отмены, а при прерывистом лечении возрастает риск образования нейтрализующих антител.

Все системные препараты рецептурные и требуют контроля анализов. Разбор наружных средств собран на странице мази и кремы от псориаза.

Что контролируют во время лечения

Диагностика не заканчивается постановкой диагноза. Если назначена системная терапия, обследования повторяют, и у каждого препарата свой набор контроля.

При лечении метотрексатом один раз в неделю делают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов, контролируют активность печеночных ферментов и функцию почек, при необходимости делают прицельную рентгенографию органов грудной клетки. Терапию прекращают при снижении лейкоцитов ниже 1,5 на 10 в девятой степени на литр, нейтрофилов ниже 0,2 и тромбоцитов ниже 75. Повышение креатинина на 50% и более от исходного требует повторного измерения. Отдельно следят за появлением сухого кашля без мокроты: это возможный признак пульмональной токсичности, и при нем лечение прекращают.

При лечении ретиноидами контролируют функцию печени: до начала, затем каждые одну-две недели в течение первого месяца, дальше каждые три месяца. Контролируют также холестерин и триглицериды натощак, а у пациентов с сахарным диабетом чаще обычного проверяют глюкозу крови. Из-за возможного нарушения ночного зрения следят за зрением.

При биологической терапии до начала и в процессе нужны консультации фтизиатра и контроль на гепатиты и ВИЧ, потому что возможна активация хронических инфекций.

Практический смысл всего этого простой: если вам назначили системный препарат и не взяли анализы, это повод задать вопрос, а не повод порадоваться, что обошлись без лишних процедур.

Что не относится к диагностике псориаза

Есть исследования, которые пациенты приносят на прием сами, рассчитывая, что они что-то подтвердят или опровергнут.

Общий анализ крови сам по себе псориаз не показывает. Изменения в нем бывают при тяжелых формах, например повышение числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов при генерализованном пустулезном псориазе, но это отражение тяжести состояния, а не диагностический критерий.

Нет и анализа крови "на предрасположенность", который имело бы смысл сдавать здоровому родственнику. Генетические факторы при псориазе описаны, но типирование в клинических рекомендациях как метод диагностики не приводится.

Соскоб на грибы нужен не для подтверждения псориаза, а для исключения грибкового поражения, когда картина на это похожа.

Отдельная история это исследования на пищевые непереносимости, которые часто предлагают в коммерческих лабораториях под предлогом поиска причины высыпаний. В клинических рекомендациях по псориазу их нет, как нет и самой диеты. Питание влияет на течение болезни и на частоту обострений, и в методике доктора Огневой на нем сделан упор, но искать причину псориаза в анализе на непереносимости бессмысленно.

Наконец, про повторные биопсии. Если диагноз уже подтвержден морфологически, повторять исследование при каждом обострении не нужно: картина при псориазе стабильна, а биопсия это все-таки инвазивная процедура.

Как лечит псориаз доктор Огнева

Курс Светланы Михайловны Огневой рассчитан на три-четыре месяца и построен без гормональных препаратов: щелочное питание, сборы трав внутрь под стадию болезни и наружные средства с режимом ухода. Он не заменяет клинические рекомендации и не отменяет наблюдения у дерматолога, а работает с тем, на что можно повлиять: питанием, работой кишечника, режимом и уходом за кожей.

Полного излечения курс не обещает, как и любой другой метод. О методике написано на странице лечение псориаза.

Когда идти к врачу

высыпания появились впервые и диагноз не установлен;
сыпь расходится по телу за несколько дней;
появились гнойнички на ладонях, подошвах или туловище;
покраснела и отекла почти вся кожа, поднялась температура;
заболели и опухли суставы, по утрам держится скованность;
вам назначили системную терапию, но не взяли анализы до ее начала.

Частые вопросы

Какой врач лечит псориаз? Врач-дерматовенеролог. При поражении суставов подключается ревматолог, при назначении биологической терапии фтизиатр.

Анализ на псориаз: как называется? Такого анализа нет. Диагноз ставят клинически, по осмотру и псориатической триаде.

Какие анализы сдать при псориазе? Перед системным лечением общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, обследование на гепатиты B и C и на ВИЧ, женщинам тест на беременность.

Анализы на псориаз: какие нужно сдать для проверки? Для проверки самого диагноза анализы не нужны. Они нужны для допуска к системной терапии и для контроля ее безопасности.

Какие анализы надо сдать при псориазе? Тот же набор. Если есть жалобы на суставы, добавляют рентгенографию, а при болях в спине магнитно-резонансную томографию.

Псориаз: какие анализы необходимо сдать? Список определяет врач в зависимости от того, какое лечение планируется. При наружной терапии он короче, при системной шире.

Псориаз: какие анализы необходимо сдать, чтобы выявить болезнь? Выявляют болезнь на осмотре. В спорных случаях делают биопсию кожи, и это единственное исследование, которое подтверждает диагноз морфологически.

Какие анализы нужно сдать при псориазе перед лечением? Развернутый анализ крови, биохимию, анализ мочи и обследование на инфекции. Их повторяют и в процессе лечения.

Какой врач занимается псориазом? Дерматовенеролог, он ведет пациента и координирует смежных специалистов.

Какой анализ показывает псориаз? Ни один анализ крови псориаз не показывает. Морфологически диагноз подтверждает только биопсия кожи, и ее делают не всем.

Разобрать ваш случай

Если вам уже поставили диагноз, на приеме имеет смысл разобрать назначения и то, все ли обследования сделаны перед системной терапией. Первичная консультация у Светланы Михайловны Огневой бесплатная, полная занимает 1-1,5 часа, для других городов есть видео-консультация. Записаться можно на странице запись на консультацию, что подготовить к приему, написано на странице консультация дерматолога. Общий разбор болезни собран на странице что такое псориаз.

Автор текста: врач-дерматолог Огнева Светлана Михайловна, 45 лет практики. Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации специалиста.